Чтение онлайн

В апреле 1999 г. Delta Air Lines и Air France приостановили свои соглашения о сотрудничестве с Korean Air. Армия США, разме­щавшая в Южной Корее свои войска, запретила личному составу летать самолетами этой авиакомпании. Федеральное авиационное агентство США снизило рейтинг безопасности Южной Кореи, а канадские власти предупредили руководство Korean Air о том, что они всерьез рассматривают вопрос о запрете транзитных по­летов самолетов авиакомпании через воздушное пространство страны.

В разгар этих событий достоянием общественности стал отчет о внешнем аудите Korean Air. Руководство компании немедленно объявило 40-страничный документ «раздутым» и «непоказатель­ным», однако к тому моменту спасать репутацию Korean Air было уже поздно. В отчете подробно описывались случаи, когда во время заправки команда курила на предангарной площадке, а во время полета проносила сигареты в грузовой

отсек, где перевозились опас­ные предметы. Вот одна из записей: «На протяжении всего полета команда читает газеты и держит их так, что они закрывают сигналь­ную лампочку, и, если она вдруг загорится, ее никто не увидит». В отчете говорилось также о низком моральном духе экипажей, о бесчисленных нарушениях процедур и о недостаточной подго­товке пилотов классического «Боинга-747». «Возникают серьезные опасения по поводу того, сумеют ли вторые пилоты посадить само­лет в нормальных условиях или экстренных случаях, если капитан Окажется недееспособен».

Катастрофа в Шанхае переполнила чашу терпения обществен­ности, после этого президент Кореи Ким Дэ Джун больше не мог отмалчиваться. «Проблемы в Korean Air не являются проблемами отдельно взятой компании, это проблема всей страны, — заявил он. — Под угрозой находится ее репутация». После этого выступле­ния Дэ Джун начал летать самолетами не Korean Air, а ее молодого конкурента компании Asiana.

И вдруг произошло маленькое чудо. Korean Air полностью пре­образилась. В настоящее время эта компания занимает почетное место в престижном альянсе авиаперевозчиков SkyTeam Alliance. С 1999 г. в ее отчетах по безопасности нет ни единого темного пят­нышка. В 2006 г. журнал Air Transport World вручил компании свою награду Phoenix Award в знак признания ее преображения. Сегодня любой эксперт подтвердит, что этот авиаперевозчик не менее без­опасен, чем любой другой.

Далее в этой главе мы изучим расшифровки записей черного ящика, выясним, в каких погодных условиях проходил тот по­лет, узнаем особенности местности, а также сравним катастрофу на Гуаме с другими, очень похожими катастрофами — и все это в попытках разобраться, что же разладилось в Korean Airlines и каким образом произошло ее волшебное преображение. Это за­путанная и местами странная история. Но в основе ее лежит один простой факт — уже знакомый нам по историям о Розето, Харлане и мичиганских студентах. Korean Airlines пришла к успеху лишь тогда, когда приняла во внимание национальные культурные осо­бенности.

В реальной жизни катастрофы редко происходят так, как в кино. Сломавшаяся деталь механизма не дрожит и не вибрирует в клубах дыма и снопе искр. И первый пилот не вскрикивает внезапно: «Боже мой!» В реальной жизни катастрофы начинаются с незаметных

мелочей, которые накладываются друг на друга и разрастаются как снежный ком.

Одна из наиболее известных техногенных катастроф в миро­вой истории произошла в 1979 г. из-за частичного расплавления активной зоны ядерного реактора на атомной электростанции, рас­положенной на острове Тримайл в штате Пенсильвания. Эта тра­гедия повлекла за собой глубокий кризис в американской атомной энергетике, из которого отрасль так и не сумела выйти. Однако первоначальные события едва ли походили на драматические. Все началось с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. В результате вода просачивалась в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и пре­кращению поступления холодной воды в парогенератор. Как и на всех ядерных реакторах, на «Тримайл-Айленд» была установлена ре­зервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных случаев. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы оказались закрыты, а лам­почку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытых клапанах, закрывала висящая на рычаге бирка с указанием необходимого ре­монта. На этот случай была предусмотрена еще одна резервная си­стема— специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он тоже не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор оповещения операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, когда инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.

На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких крупных накла­док. К аварии привели пять случайных и не связанных друг с дру­гом событий, каждое из которых в отдельности вызвало бы лишь краткосрочное отклонение в повседневной работе атомной станции. Причина произошедшего кроется не в оборудовании и не в оши­бочности его конструкции. Неисправности оборудования оказались

незначительными. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные кла­паны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаж­дения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, на­сколько она важна; тот, кто следил за работой предохранительного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектиро­вании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов.

Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам. Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся об аварийных ситуациях вроде воз­горания двигателя или заклинивания руля при набирании высоты, Но подобные происшествия крайне редки. Обычный современный коммерческий авиалайнер по надежности почти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиакатастрофы происходят в результате наложения друга на друга незначительных неполадок и случайных обстоятельств.

Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода — необя­зательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве слу­чаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. В 52% случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за уста­лости медленнее соображает. В 44% случаев два пилота летят вместе впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется по­следовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не является роковой. На это накладывается еще одна оплошность вто­рого пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит ка­тастрофа.

Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с каким-либо важным техническим маневром. Причина, как и в слу­чае с «Тримайл-Айленд», в неэффективности командной работы и обмена информацией. У одного пилота были важные сведения, но почему-то он не поделился ими с другим. Один пилот допустил ошибку, а другой ее не заметил. Проблемная ситуация требует реше­ния, состоящего из сложной последовательности шагов, но пилоты, которым почему-либо не удается скоординировать свои действия, пропускают один из них.

«Кабина самолета спроектирована таким образом, чтобы управ­ление находилось в руках обоих пилотов, и при идеальном раскладе один контролирует другого или они следят друг за другом, — гово­рит Эрл Уинер, многие годы занимавший должность главного ин­женера по безопасности компании Boeing. — Самолеты не прощают ошибок. Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что два пилота, совместно управляющие самолетом, обеспечивают безопасность по­лета гораздо лучше, чем один, который управляет самолетом, в то время как другой просто сидит рядом на тот случай, если его на­парник утратит дееспособность».

Говоря о наличии у авиакомпании проблем по части безопас­ности, мы имеем в виду весьма специфические вещи. Речь идет не о технических неполадках в самолетах. И не о непрофессионализме пилотов. И даже не о незначительных нарушениях правил безопасно­сти. Другими словами, предполагаемое курение пилотов Korean Air во время заправки и чтение газет во время полета, разумеется, нельзя сбрасывать со счетов. Но эти проблемы, какими бы серьезными они ни были, не являются истинными причинами катастроф. А истинная причина кроется в том, как пилоты обмениваются информацией.

Вечером 25 января 1990 г. авиалайнер колумбийской авиакомпании Avianca, совершавший рейс 052, разбился, не долетев до Между­народного аэропорта Кеннеди в Нью-Йорке. Капитаном воздушного судна, вылетевшего из города Медельина, был Лауреано Кавьедес, вторым пилотом — Маурицио Клотц. Произошедшая в тот день катастрофа так похожа на крушение на Гуаме, случившееся семь лет спустя, что ее можно считать наиболее подходящей отправной точкой в нашем расследовании.

В тот день стояла не самая лучшая погода. Все восточное по­бережье накрыл пришедший с севера-востока шторм, принеся с собой густой туман и резкие порывы ветра. В Ньюаркском аэро­порту отменили 203 рейса, в аэропорту Ла-Гуардиа — 200, в Фила­дельфии — 161, в аэропорту Логана в Бостоне — 53, а в аэропорту Кеннеди — 99. Из-за плохих погодных условий авиадиспетчерская служба три раза задерживала самолет на пути в Нью-Йорк. Сперва он 19 минут кружил над вирджинским Норфолком, затем 29 минут над Атлантик-Сити, а потом еще 29 минут на подлете к аэропорту Кеннеди, 65 километрами южнее.